LAPORAN PEMASUKAN / PENGELUARAN / TRANSIT MEDIA PEMBAWA

							                   	Tanggal,      /    09  / 2012
Kepada Yth,	:						
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Tanjung Priok
Di……
	Saya yang bertanda tangan dibawah ini	:
	Nama	:  
	Alamat	:  

Sebagai pemilik/agen yang diberi kuasa dan untuk bertindak atas nama pemilik,bersama ini melaporkan pemasukan/pengeluaran/transit media pembawa seperti tersebut dibawah ini untuk keperluan tindakan Karantina Pertanian :
_________________________________________________________________________________________________________
1.	Nama Umum / Dagang			: 
2.	Nama ilmiah				:
3.	Bentuk dan jumlah media pembawa		:  
4.	Bahan Pembungkus			: 
5.	Tanda/Merek pada Pembungkus		: 
6.	Jumlah dan Nomor Peti Kemas		:
7.	Nama dan Alamat Pengirim			:
						  
8.	Nama dan alamat penerima			: 
9.	Tujuan pemasukan/pengeluaran	 	:
10.	Negara/Area dan Pelabuhan asal		:
11.	Negara/Area dan Pelabuhan Tujuan		: 
12.	Lokasi media pembawa			:
13.	Jenis dan nama alat angkut			: 
14.	Tanggal tiba/berangkat			:
PERMOHONAN PEMERIKSAAN KARANTINAPERTANIAN
DILUAR TEMPAT PEMASUKAN / PENGELUARAN

1.	Nama dan alamat tempat pemeriksaan	: 
2.	Tanggal dan waktu pemeriksaan		:
3.	Keterangan lainnya			:
PERSYARATAN
1.	Keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar
2.	Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa tersebut dikenakan Tindakan Karantina
3.	Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI Cq Badan Karantina Pertanian atas segala akibat dari Tindakan Karantina yang dikenakan terhadap media pembawa tersebut diatas
4.	Saya tidak akan membuka atau memindah tempatkan media pembawa tersebut tanpa siizin petugas Karantina Pertanian.

                                                                                                   																										Pemilik / Agen 

           ( Nama Lengkap )